Konieczność skorzystania z pomocy medycznej może mieć miejsce również w trakcie pobytu zagranicą. Za świadczone usługi medyczne zagraniczna placówka medyczna może wystawić rachunek, który będziemy obowiązani zapłacić. W poniższym artykule opiszemy, jak uzyskać z NFZ zwrot kosztów leczenia w Państwach UE i EFTA.
1. Zwrot kosztów leczenia
Osoba, która otrzymała rachunek za świadczone przez zagraniczną placówkę medyczną usługi medyczne, może uzyskać od NFZ zwrot poniesionych wydatków. Zwrot kosztów leczenia przez NFZ następuje na podstawie wniosku o refundację kosztów leczenia. Z przedmiotowym wnioskiem można wystąpić jedynie w przypadku gdy łącznie zostaną spełnione następujące przesłanki:
- wnioskodawca ma prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Polski;
- leczenie, którego dotyczy rachunek, odbywało się na terytorium jednego z Państw UE lub EFTA w ramach publicznego systemu opieki zdrowotnej;
- leczenie było niezbędne i nieplanowane, a jeżeli było planowane, NFZ wyraził na nie zgodę;
- wnioskodawca opłacił rachunki za opiekę medyczną świadczoną za granicą;
- wnioskodawca nie uzyskał zwrotu kosztów leczenia za granicą z prywatnej polisy ubezpieczeniowej.
Zwrot kosztów nie nastąpi jeżeli wnioskodawca korzystał z leczenia prywatnie. Prawo do zwrotu nie przysługuje również w przypadku gdy leczenie nie zostało uznane za niezbędne z medycznego punktu widzenia w czasie pobytu za granicą, mimo że wnioskodawca korzystał z publicznego systemu opieki zdrowotnej. Można jednak starać o zwrot rzeczonych kosztów na podstawie art. 42b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2024 r. poz. 146 z późń. zm.).
2. Wniosek o refundację kosztów leczenia
W celu uzyskania zwrotu kosztów leczenia w Państwach UE oraz EFTA należy wypełnić: Wniosek o refundację kosztów leczenia poniesionych w innym państwie UE/EFTA/Zjednoczonym Królestwie Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej. Formularz rzeczonego wniosku dostępny jest na stronach internetowych NFZ.
We wniosku podać należy:
- dane osoby, która korzystała z leczenia, w tym także określić jej status w NFZ (sprecyzować, czy jest to osoba ubezpieczona, osoba nieubezpieczona z prawem do świadczeń, członek rodziny osoby ubezpieczonej);
- dane osoby ubezpieczonej, jeżeli wnioskodawca jest zgłoszony jako członek rodziny;
- cel pobytu w państwie, w którym korzystano ze świadczeń opieki zdrowotnej;
- termin i okoliczności leczenia;
- dane placówki, w której korzystano ze świadczeń medycznych;
- powód wystąpienia do NFZ o zwrot kosztów leczenia;
- rodzaj wydatków poniesionych na leczenie (np. leki, hospitalizacja, inne świadczenia);
- preferowany sposób otrzymania refundacji kosztów leczenia.
Do wniosku załączyć należy następujące dokumenty:
- oryginał rachunku/faktury za usługi medyczne świadczone przez zagraniczną placówkę medyczną;
- kopie recept;
- inne dokumenty związane z leczeniem wnioskodawcy;
- potwierdzenie zapłaty rachunku/faktury.
Rachunek za leczenie nie musi zostać opłacony bezpośrednio przez wnioskodawcę. Może to zrobić dowolna osoba. Jednakże w informacji o płatności winno być wyraźnie wskazane, czyich kosztów leczenia opłata dotyczy.
3. Gdzie złożyć wniosek?
Wniosek o zwrot kosztów leczenia należy skierować do CUW w Gorzowie Wielkopolskim – Lubuski Oddział Wojewódzki NFZ. W razie skierowania wniosku do Centrali NFZ lub innego wojewódzkiego oddziału NFZ, zostanie on przekazany do CUW w Gorzowie Wielkopolskim – Lubuski Oddział Wojewódzki NFZ.
4. Rozpoznanie wniosku
Rozpoznając wniosek, NFZ w pierwszej kolejności ustala, czy w momencie leczenia wnioskodawca miał prawo do świadczeń opieki medycznej w Polsce oraz sprawdza kompletność wniosku. Jeżeli wnioskodawca nie miał prawa do świadczeń opieki medycznej w Polsce, NFZ odmówi zwrotu kosztów. Natomiast w przypadku potwierdzenia prawa wnioskodawcy do opieki medycznej, NFZ zwróci się do instytucji ubezpieczeniowej państwa, w którym miało miejsce leczenie, o ustalenie kosztów leczenia. Następnie instytucja zagraniczna ustali kwotę zwrotu i poinformuje o niej NFZ. O wartości zwrotu decyduje zatem instytucja zagraniczna. Kwota zwrotu nie może być większa niż koszty faktycznie poniesione przez wnioskodawcę, wynikające z załączonych rachunków.
NFZ przelicza kwotę podaną przez instytucję zagraniczną na złote polskie.
Korespondencja między NFZ a instytucjami zagranicznymi prowadzona jest na urzędowych formularzach.
Czas rozpoznania wniosku w dużej mierze zależy od działania instytucji zagranicznej. Zgodnie z przyjętą przez NFZ praktyką, jeżeli w ciągu 4 miesięcy od skierowania wniosku do instytucji zagranicznej nie prześle ona odpowiedzi, NFZ wysyła ponaglenie.
5. Nota prawna
Opracowanie stanowi utwór w rozumieniu ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz.U. z 2006 r. nr 90 poz. 631, t.jedn. z późn. zm.). Publikowanie bądź powielanie niniejszego opracowania lub jego części, przytaczanie opinii, jak również rozpowszechnianie w jakikolwiek inny sposób informacji w nim zawartych bez pisemnej zgody Crede sp. z o.o. jest zabronione.
